Der GKV-Spitzenverband hat Ende letzten Jahres bekannt gegeben, dass die bisherigen Festbeträge für Sehhilfen aufgehoben werden. Dies kann weitreichende Folgen für die Erstattung durch Krankenkassen und die Preisgestaltung in der Augenoptik haben – doch was genau hat das für den praktischen Alltag im Augenoptik-Fachgeschäft zu bedeuten?
Warum werden eigentlich die Festbeträge aufgehoben?
Bereits 2022 entschied das Bundessozialgericht (BSG), dass die damaligen Festbeträge rechtswidrig sind. Der Grund: Bei der Festlegung dürfen keine kalkulatorischen Vergütungsbestandteile wie Materialkosten oder Arbeitszeiten einbezogen werden, sondern nur die tatsächlichen Abgabepreise der Optiker. Da diese Preise durch die seit 2007 geltenden Festbeträge gedeckelt waren, konnte der GKV-Spitzenverband keine rechtlich einwandfreie Grundlage für die Festsetzung neuer Beträge finden.
Festbeträge in der Kritik
Der Zentralverband der Augenoptiker und Optometristen (ZVA) kritisiert seit Jahren, dass die bisherigen Festbeträge zu niedrig waren und keine ausreichende Versorgung ermöglichten. Auch der Deutsche Blinden- und Sehbehindertenverband e. V. hat diese Kritik unterstützt. Tatsächlich wurden seit 2021 mit fast allen Krankenkassen (89 von 95) Verträge geschlossen, die genau diese Festbeträge als maximale Vertragspreise festgelegt haben.
Was hat sich nun konkret geändert?
Kurzfristig bleibt alles beim Alten: Die bestehenden Verträge zwischen Krankenkassen und Optikern laufen weiter, sodass die bisherigen Beträge vorerst bestehen bleiben. Langfristig sind jedoch neue Verhandlungen möglich: Ohne eine zentrale Festlegung haben Augenoptiker und deren Verbände mehr Verhandlungsspielraum mit den Krankenkassen. Diese wiederum stehen jedoch unter Sparzwang: Der GKV-Spitzenverband meldet ein Defizit von 6,2 Milliarden Euro für 2024 und fordert ein Ausgabenmoratorium. Das bedeutet, dass die Krankenkassen versuchen werden, ihre Kosten stabil zu halten oder zu senken.
Die Position des ZVA und weitere Kritik
Der ZVA begrüßt die Aufhebung der alten Festbeträge, da diese unzureichend waren. Gleichzeitig hält er die Festsetzung neuer Festbeträge für rechtlich zwingend erforderlich. Laut Sozialgesetzbuch V (SGB V) müssen für bestimmte Hilfsmittel Festbeträge festgesetzt werden. Der ZVA argumentiert, dass der GKV-Spitzenverband gesetzlich dazu verpflichtet ist, neue Festbeträge zu bestimmen.
Der GKV-Spitzenverband argumentiert, dass es keine realen Abgabepreise für Sehhilfen gebe, da diese durch die Festbeträge beeinflusst waren. Der ZVA widerspricht: Tatsächlich gibt es verschiedene Methoden, um reale Abgabepreise zu ermitteln. Beispielsweise könnten die Abgabepreise aus der Zeit vor 2017 herangezogen und unter Berücksichtigung der Inflation angepasst werden. Zudem erfolgen über 90 Prozent der Versorgungen mit festbetragsfähigen Sehhilfen außerhalb des GKV-Systems, sodass diese als Referenz dienen könnten.
Laut ZVA hat der GKV-Spitzenverband seit dem BSG-Urteil vom April 2022 jedoch keinen Versuch unternommen, reale Abgabepreise für Sehhilfen zu ermitteln. Besonders auffällig ist, dass er nur in den Bereichen Einlagen und Sehhilfen angekündigt hat, keine neuen Festbeträge mehr festzusetzen – genau die beiden Bereiche, in denen Klagen gegen ihn eingereicht wurden. Dies legt nahe, dass hier nicht sachliche Gründe, sondern die rechtlichen Auseinandersetzungen den Ausschlag gaben.
Gefahr der Abschaffung des Preisfindungsverfahrens
Das BSG hat in seinem Urteil ein zweistufiges Preisfindungsverfahren für Hilfsmittel vorgesehen: Erst die Festbetragsfestsetzung, dann die Preisverhandlungen. Indem der GKV-Spitzenverband auf eine Festbetragsfestsetzung verzichtet, hebt er dieses Verfahren de facto auf – obwohl dies eigentlich in die Zuständigkeit des Gesetzgebers fiele.
Also: Was sollten Augenoptiker tun?
Kurzfristig ist kein Handlungsbedarf notwendig: Die bestehenden Vergütungsregeln bleiben trotz aufgehobener Festbeträge vorerst bestehen. Falls neue Festbeträge festgelegt oder neue Verträge ausgehandelt werden, kann dies jedoch Auswirkungen auf die Vergütung haben – hier gilt: langfristig genau beobachten. Grundsätzlich können bis dahin Verhandlungen genutzt werden: Ohne zentrale Festbeträge besteht die Chance, höhere Preise mit den Krankenkassen auszuhandeln – allerdings unter Berücksichtigung des finanziellen Drucks auf das GKV-System.
